recepta papierowa i e-recepta – jak radzić sobie z “problematyczną” recepturą

Podczas przyjmowania recepty na leki recepturowe najczęściej pierwszym odruchem jest sprawdzenie, czy mamy odpowiednie składniki do wykonania leku. Jeśli nie, najczęściej przystępujemy do drugiego etapu – czy jesteśmy w stanie owe składniki zorganizować.
Omiatamy receptę wzrokiem i podejmujemy decyzję – przyjmujemy lub nie, biorąc pod uwagę głównie dwa czynniki: dostępność składników i możliwości techniczne apteki. Ustalamy z pacjentem datę/godzinę odbioru i udajemy się na recepturę. Wtedy, korzystając z chwili spokoju, przyglądamy się recepcie już nieco bardziej wnikliwie i czasem zaczynają pojawiać się schody…


Wykrywanie niezgodności

Dość oczywistą sprawą jest, że jeśli wykryjemy niezgodność – mamy obowiązek ją skorygować. Niektóre niezgodności są wręcz książkowe i widoczne na pierwszy rzut oka. Inne jednak występują dopiero po czasie i ich wyłapanie wymaga nieco więcej wiedzy i doświadczenia. Warto zatem przed przystąpieniem do wykonania recepty (szczególnie takiej, której skład jest dla nas nowy) trochę się doedukować, aby zminimalizować ryzyko wykonania recepty w sposób niepoprawny. Wbrew temu co sądzą niektórzy – receptura nie odeszła jeszcze do lamusa i ciągle się rozwija. Dlatego musimy pamiętać, że wiedza zdobyta na studiach czy w technikum może już nie być tak aktualna jak nam się wydaje. Dodatkowo, obecne prawo jest skonstruowane w ten sposób, że (powtarzam się, ale trudno) możemy o wiele więcej niż nam się wydaje.

Kowalski, opcje!

Kwestię naszych możliwości reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12.10.2018 r. w sprawie zapotrzebowań oraz wydawania z apteki produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych. Dzisiaj skupię się tylko na punktach związanych stricte z lekami recepturowymi.

Dodanie surowca farmaceutycznego ułatwiającego prawidłowe przygotowanie postaci leku lub pozwalającego na uzyskanie jednolitego dawkowania.

Zapis ten, mimo że wygląda dość skromnie daje dość szerokie pole do popisu. Pozwala nie tylko na takie oczywistości jak dodawanie oleju rycynowego do balsamu peruwiańskiego, ale argumentuje używanie kapsułek żelatynowych zamiast skrobiowych (jednolite dawkowanie).

Prawidłowy dobór surowców farmaceutycznych, zapewniający rozpuszczenie wszystkich składników leku w celu uzyskania jego właściwej postaci.

Tutaj wręcz prosi się o koronny przykład, o który pytania pojawiają się regularnie i pomimo wielu źródeł i jeszcze większej ilości odpowiedzi, wraca ono jak bumerang. Mam na myśli oczywiście maści z mocznikiem, w której nie ma wody. Każdy z nas słyszał o mitycznej maści peelingującej, jednak w dobie szeroko dostępnych peelingów wszelkiej maści już chyba lepiej byłoby pacjentowi polecić peeling z fusów po kawie. Zdecydowanie drobniejszy, milszy w użytkowaniu i do tego ekologiczny. Jednak dzisiaj nie o tym. Mocznik sam w sobie ma właściwości (oczywiście w zależności od zastosowanego stężenia) m.in. zmiękczające, nawilżające, ma zdolność do pobudzania regeneracji naskórka, a także działa złuszczająco. Dodatkowo, co szczególnie ważne, umożliwia wnikanie innych substancji wgłąb skóry. Jaki więc sens pozostawiać go w formie nierozpuszczonej? Nie bójmy się zatem korzystać z własnej wiedzy i dodać wodę kosztem podłoża, kiedy sytuacja tego wymaga – prawo jest po naszej stronie. Oczywiście zapis obejmuje o wiele więcej, jednak ten przykład wydał mi się najbardziej “sztandarowy”.

Zmiana postaci surowca farmaceutycznego z rozpuszczalnej na nierozpuszczalną lub odwrotnie, z uwzględnieniem koniecznej różnicy w ilości surowca.

Niby oczywista oczywistość, ale już zbyt wiele razy widziałam farmaceutycznych Hamletów “Przeliczać czy nie przeliczać; oto jest pytanie”. Zatem odpowiedź może być tylko jedna – jak zamieniamy, to przeliczamy.

Zmiana składników obojętnych farmakologicznie

Jest to moja ulubiona opcja. Przydaje się praktycznie przy każdej postaci leku, jeśli z receptą jest (wg naszej wiedzy) coś nie tak. Daje wręcz nieograniczone możliwości, możemy dzięki niej osiągnąć najbardziej korzystne dla pacjenta rezultaty. Szczególnie przydatna w przypadku maści, które pozostają chyba najbardziej popularną formą leku recepturowego. Pozwala na zmiany podłoża, nie tylko w przypadkach, kiedy zachodzi potrzeba “wkręcenia” roztworów wodnych. Daje możliwość uzyskania odpowiedniego uwalniania substancji czynnej z podłoża (np. zamiana wazeliny białej na smalec w przypadku maści siarkowej itp.) a także uzyskanie odpowiedniej konsystencji, ułatwiającej użytkowanie.

Podsumowując: przyjmując receptę na lek robiony, mamy dość duże możliwości, aby jak najlepiej dostosować go do potrzeb pacjenta. Czasem, choć to mało popularne, warto przeprowadzić wywiad i zapytać o zalecenia lekarskie co do sposobu podawania leku. Informacje zawarte na recepcie, często są niepełne i dają nam pojęcie o częstotliwości stosowania, ale już miejsce podawania leku nie zawsze jest oczywiste, a może mieć to decydujący wpływ na to, jak daną receptę wykonamy (jałowo, niejałowo). Możemy również (po konsultacji  z lekarzem lub bez) wpływać na komfort korzystania z leku poprzez poprawę jego konsystencji, smaku, lub stosując wygodniejsze opakowanie, czy aplikator. Wszystkie modyfikacje opisujemy w adnotacjach w dokumencie realizacji recepty.

Źródło:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 października 2018 r. w sprawie zapotrzebowań oraz wydawania z apteki produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych

 

O e-recepcie słów kilka, czyli czy taki diabeł straszny jak go malują

Każdy kto pracuje w aptece miał choć raz w życiu sytuację, kiedy nie był w stanie zrealizować recepty z przyczyn od siebie niezależnych. Powody bywały różne, raz niestaranne pismo lekarza, błędy formalne, a innym razem niefrasobliwość pacjentów. Pewną poprawę spowodowało pojawienie się recept drukowanych (poprawa czytelności recept), jednak nadal do ideału było daleko. I wtedy pojawiła się ONA – e-recepta.

W teorii rozwiązanie bardzo dobre, pojawiły się nowe możliwości, system podczas pilotażu sprawdzał się. Część środowiska żywiła nadzieję na uproszczenia i eliminację dotychczasowych błędów, przyspieszenie pracy i zwiększenie ilości czasu, który można poświęcić pacjentowi. Część podchodziła do tematu sceptycznie. Kto miał rację? Postanowiłam to sprawdzić.

Ułożyłam krótką ankietę, której celem było zbadanie poziomu satysfakcji pracowników aptek z wprowadzenia e-recepty oraz niestety, wskazanie jej mankamentów. Mam szczerą nadzieję, że wyrażone za pomocą ankiety uwagi nie pozostaną bez echa i doprowadzą do wdrożenia zmian, dzięki którym będzie pracować się lepiej, efektywniej i przede wszystkim bez strachu o kary za błędy od nas niezależne.

W badaniu wzięło udział 1610 ankietowanych, ankieta zawierała łącznie 11 pytań, z czego 3 to pytania otwarte z możliwością wielokrotnego wyboru odpowiedzi, a pozostałe 8 to pytania zamknięte. Możliwości odpowiedzi w 3 pierwszych nie zostały wybrane przeze mnie przypadkowo: każda możliwość to błąd zgłaszany przez personel apteczny w grupie wsparcia na Facebooku, przeznaczonej dla pracowników aptek, liczącej w chwili obecnej ponad 16,5 tysiąca osób a także z innych grup do których należę a także w wiadomościach prywatnych. Błędy te możemy sklasyfikować jako:

    • mało znaczące (możliwość zignorowania lub poprawy)
    • znaczące (błędy, których nie można poprawić i skutkują pozostawieniem pacjenta bez leku i koniecznością ponownej wizyty u lekarza)
    • potencjalnie niebezpieczne (rozbieżności w danych, ale o tym później)

Jak już wspomniałam, pierwsze 3 pytania, to pytania otwarte z możliwością wielokrotnego wyboru odpowiedzi. Dlaczego 3? Pierwsze pytanie dotyczyło ogólnej realizacji e-recept, kolejne 2 wyodrębniłam jako „recepty specjalne” czyli e-recepty na leki psychotropowe i narkotyczne oraz e-recepty na leki recepturowe, ponieważ realizacja tych dwóch ostatnich nie dotyczy wszystkich (np. apteki leków gotowych, czy punkty apteczne).częstotliwość błędów w e-receptach

Część z tych błędów, jak już wspomniałam wcześniej, możemy ignorować i nie wpływają one na końcową realizację e-recepty, jednak po wyeliminowaniu tych błędów nadal zgromadzone przeze mnie dane nie przedstawiają się kolorowo. Wśród błędów przeze mnie nie wymienionych („inne”) znalazły się m.in.:

    • błędnie wypisane uprawnienia (np. „S” dla pacjentów poniżej 75 r.ż., ZK dla leków niepodlegających zniżce i „ściąganie” ich na zniżkę, czy też nieistniejące uprawnienia „C” – ciąża)
    • brak wpisanych uprawnień (np. „S” tylko na części e-recept z pakietu)
    • pomylone ilości leku (np. 20 op. zamiast 20 tabl.)
    • data realizacji od 1899 itp.

Według wytycznych CSIOZ (e-recepta: pytania i odpowiedzi, wersja z dnia 7.10.2019) wychodzi na to, że błędami, które możemy ignorować/poprawić
są m.in.:

    • niepoprawna (nieistniejąca) odpłatność (możliwość skorygowania odpłatności na poprawną)
    • data realizacji „od dnia” przy lekach, które nie mogą posiadać takiej adnotacji (np. szczepionki)
    • zaordynowana część opakowania refundowanego przy lekach, dla których niedopuszczone jest ich dzielenie (wydajemy z zaokrągleniem w dół)
    • brak łączników „po” „a” „x” (przykład z pkt 84)

Jednak na podstawie wykresu widać, że wyżej wymienione błędy nie należą do tych najbardziej popularnych i te, które występują najczęściej uniemożliwiają realizację e-recept. Warto również zwrócić uwagę, że tylko 2,67% ankietowanych (43 osoby na 1610) odpowiedziało, że nie zdarzyły im się błędne e-recepty. Jest to wynik bardzo niepokojący.Ponadto błędy typu zerowy EAN, rozbieżności pomiędzy wydrukiem informacyjnym a faktyczną
e-receptą, czy różnice w ordynacji leku między warstwą techniczną i prezentacyjną są potencjalnie niebezpieczne. Jako pracownicy aptek mamy sobie zgadnąć co autor miał na myśli? Czy wydawać leki na chybił trafił? Owszem, zalecenia są jasne – nie realizować. Czyli odsyłamy pacjenta bez leków, ponieważ system nie działa tak jak trzeba. Świetnie. Przyczyn oczywiście tej sytuacji jest wiele, ale czym zawinił tutaj pacjent? Musi iść po nową receptę, a wiemy jakie są kolejki do lekarzy i ciągłe poprawki również nie są im do szczęścia potrzebne. Dodatkowa sprawa, to notoryczne wpisywanie błędnego dawkowania oraz całkowity jego brak. Realizujący receptę jest wtedy zmuszony do wydawania mniejszej ilości leku, niż pierwotnie zostało to zaordynowane. Może to wynikać z niewiedzy lekarzy, mogą być też inne przyczyny. My, jako realizujący recepty mamy jednak jednoznaczne wytyczne i musimy przestrzegać wydawania ilości leków wynikających z podanego dawkowania. Mimo że dawkowanie „doraźnie” często jest zgodne z prawdą, to bardzo często powoduje, że pacjent dostaje leku mniej, niż jest wypisane.Przejdźmy dalej, do recept nazwanych przeze mnie na potrzeby analizy „specjalnymi”. Jako pierwsze przedstawię recepty na leki psychotropowe i narkotyczne. Zostały one przeze mnie wyodrębnione, ponieważ ich realizacja wygląda nieco inaczej, niż recept „zwykłych” i towarzyszą ich realizacji dodatkowe wytyczne i obostrzenia.częstotliwość błędów na e-receptach zawierająca leki psychotropowe i narkotyczne

W kategorii inne zdecydowanie królują błędy t.j.:

    • przypisanie złego typu recepty (Rp zamiast Rpw i odwrotnie)
    • data realizacji od (której być nie powinno a system narzuca ją z automatu)
    • dopisywanie dawki sumarycznej lub nanoszenie innych poprawek na wydruku informacyjnym (!)

Oczywiście ten typ recept jest obarczony również błędami wymienionymi wcześniej, ale dla skrócenia nie będę ich wymieniać po raz kolejny. Dodatkowo ciekawe jest dla mnie to, że brak pełnej nazwy substancji czynnej nie jest błędem zauważyła tylko jedna osoba (!). Mimo to, często już zaczęta, bądź niepoprawna nazwa powoduje, że recepta staje się błędnie wypisana i prawdopodobnie to mieli na myśli ankietowani zaznaczający tą odpowiedź. Nie dziwi mnie jednak dodatkowa ostrożność przy realizacji tego typu recept, ponieważ są to substancje ściśle kontrolowane i nikt nie chce odpowiadać za ich złą realizację (znowu – kary).

Pora na drugą część „recept specjalnych”, czyli recepty na leki recepturowe. Warto podkreślić, że leki recepturowe są często jedyną opcją w przypadku najmłodszych pacjentów. Brak, w postaci leków gotowych, substancji oraz dawek nadających się np. dla noworodków powoduje, że jest to nadal ważna czynność wykonywana w aptece.

Mimo tego, najwięcej głosów uzyskała odpowiedź, która sugeruje, że do tej pory tego typu recept wystawiono najmniej. Można tłumaczyć ten wynik przynajmniej na kilka sposobów: pierwszy – nie każda apteka musi posiadać recepturę, drugi – lekarze zgłaszali problemy z wystawianiem takich recept, trzeci – niestety coraz mniej aptek chce recepturę wykonywać.

Mimo tego, najwięcej głosów uzyskała odpowiedź, która sugeruje, że do tej pory tego typu recept wystawiono najmniej. Można tłumaczyć ten wynik przynajmniej na kilka sposobów: pierwszy – nie każda apteka musi posiadać recepturę, drugi – lekarze zgłaszali problemy z wystawianiem takich recept, co w konsekwencji doprowadziło do wypisywania ich nadal w formie papierowej, trzeci – niestety coraz mniej aptek chce recepturę wykonywać.

W kategorii „inne” królują:

    • brak określenia, że jest to recepta na lek recepturowy (brak możliwości blokady recepty w kolejce i późniejszej edycji, a wycena wymaga obliczeń)
    • występujące w składzie leku leki gotowe spoza wykazu dopuszczonych do tego celu leków, ale nadal wypisywane na ryczałt
    • brak określeń typu „aa” czy „ad”

Dodatkowo jedną z częstszych uwag było to, że składniki wypisywane są jedne po drugim, co pogarsza czytelność takiej e-recepty. Często były wymieszane składniki, ilości, poprzestawiane słowa, a także (np. zamiast składu) „maść ulubiona”, czy „maść witaminowa babci”. Brak również adnotacji o świadomym przekraczaniu dawek przez lekarza oraz precyzyjnego dawkowania (szczególnie ważne w lekach recepturowych z wykorzystaniem leku gotowego). Oczywiście jak w przypadku e-recept na leki psychotropowe i narkotyczne również i e-recepty obarczone są również błędami wymienionymi w części dotyczącej ogólnej realizacji. Mimo wszystko e-recepty tego typu należą do wypisywanych w najbardziej poprawny sposób.

częstotliwość błędów na e-receptach zawierających leki recepturowe

Warto zaznaczyć, że ogólnie niektóre spośród błędów były widoczne tylko w aptece, podczas gdy lekarz (chętny do współpracy) – błędu u siebie nie odnotował. Takie sytuacje wprowadzają zamieszanie oraz powodują frustrację i nieufność pacjenta. Jako zawody zaufania publicznego, nie możemy sobie pozwolić na to, aby pacjent poprzez tak głupie rozbieżności i nieporozumienia tracił do nas zaufanie oraz szacunek. Konsekwencje tego typu sytuacji nie są często widoczne od razu, ale pacjent raz zrażony, przestanie słuchać kogokolwiek, co później rzutuje np. na stosowanie się do zaleceń.  Prowadzi to do obniżenia skuteczności farmakoterapii, a co za tym idzie zwiększa ryzyko powikłań, których koszt leczenia przewyższa koszty terapii pierwotnej. Może to daleko idące wnioski, ale staram się myśleć perspektywicznie i rozumiem jak kluczowe jest zaufanie w moim zawodzie. Myślę, że nie jestem jedyną osobą, która usłyszała kilka gorzkich słów, kiedy z receptą było coś nie tak. Koniec końców wszyscy wychodzimy na idiotów.

Pytania zamknięte mogę podzielić na 2 grupy: pierwsza – informacje typowo statystyczne, mające na celu uwidocznienie skali problemu, druga – pytania dotyczące odczuć pracowników aptek na temat samej e-recepty i ogólnie zmian z nią związanych. Wnioski płynące z informacji, które dostarcza pierwsza grupa pytań zamkniętych jasno pokazuje, że e-recepty zyskały popularność głównie w większych miastach i gęściej zaludnionych obszarach Polski.

Odpowiednio udział ankietowanych przedstawia się następująco:

      • dolnośląskie (7,2%)
      • kujawsko-pomorskie (4,8%)
      • lubelskie (4,4%)
      • lubuskie (2,1%)
      • łódzkie (4,7%)
      • małopolskie (11,1%)
      • mazowieckie (19,5%)
      • opolskie (1,9%)
      • podkarpackie (2,9%)
      • podlaskie (2,8%)
      • pomorskie (6,8%)
      • śląskie (11,5%)
      • świętokrzyskie (1,8%)
      • warmińsko-mazurskie (3%)
      • wielkopolskie (11,6%)
      • zachodniopomorskie (3,7%)

    Gdzie znajduje się apteka, w której pracujesz

    Mogłabym odnieść podane wyniki do konkretnych wartości jakimi są: ilość mieszkańców w danym województwie, czy gęstość zaludnienia.  Przyznać trzeba jednak, że procent e-recept wypisywanych na wsi (6,6%) mówi sam za siebie.

    Dodatkowo zapytałam o to, kiedy po raz pierwszy przez ankietowanych została zrealizowana pierwsza e-recepta (przypominam, że apteki były gotowe do realizacji od 1 stycznia!). Warto podkreślić, że nadal jest sporo osób, które jeszcze e-recepty nie widziało i nie zapowiada się, aby sytuacja uległa zmianie do końca bieżącego roku.

    Wartym uwagi jest również fakt, jakie ilości e-recept są realizowane dziennie przez biorących udział w ankiecie. Dość jasno pokazuje to skalę zjawiska i budzi niepokój. Ponadto pojawiały się odpowiedzi, że ilość zależy od lekarza, który akurat przyjmuje, czyli jedni próbują się przestawić, drudzy – nie. Jak pracować realizując dziennie dziesiątki recept, gdzie błędy pojawiają się na porządku dziennym? Owszem, brakuje tutaj określenia jaki % z realizowanych e-recept zawiera błędy, ale nie umieściłam takiego pytania celowo, bo nie liczy się ilość, tylko jakość. A jak widać z tą jakością bywa różnie. Brak walidacji, dopuszczanie do dopisywania ręcznie czegokolwiek (bez weryfikacji) to prosta droga do katastrofy.

    Jak często realizujesz e-recepty

    Przechodzimy do ostatniej części, czyli subiektywnej oceny e-recepty przez osoby je realizujące. Postanowiłam umożliwić tylko krótkie odpowiedzi, typu tak/nie. Dlaczego? Bo przepisy powinny być jasne – dla wszystkich. Podczas kontroli nie ma „nie wiem” lub „nie mam zdania”. Również przy pacjencie nie ma takiej odpowiedzi: lek zostaje wydany albo nie. Koniec kropka, bez żadnych „ale”. Decyzje podejmowane są w danym momencie i w różnym stopniu decydują o zdrowiu pacjenta.

    Opinie jak zaraz się przekonamy pochlebne nie są.

    Czy według Ciebie e-recepta wyeliminowała błędy, które były związane z receptą papierową?

    Z powyższych odpowiedzi widać jasno, że w obecnym wydaniu e-recepta sprawia więcej trudności niż ułatwia. Jedno trzeba przyznać – jest bardziej czytelna niż dotychczasowe hieroglify. Jednak wspomniany przeze mnie brak walidacji, brak ujednolicenia i standaryzacji programów gabinetowych do wypisywania recept, a także brak ich kompatybilności z programami aptecznymi  prowadzi do absurdów. Można na podstawie zebranych przeze mnie odpowiedzi wyciągnąć różne wnioski, jednak uważam, że dość jasno pokazują, że nie jest tak, jak być powinno. Miało być łatwiej, mówiono o skróceniu kolejek do lekarzy (możliwość wystawienia e-recepty na telefon itp.), obiecywano płynność, wyeliminowanie dotychczasowych błędów. Jednym z pomysłów miało być wystawianie recepty kontynuowanej (Ustawa o Zawodzie Farmaceuty, na którą się chyba nie doczekamy a jeśli nawet to nie wiemy jeszcze w jakiej formie) oraz możliwość ordynacji leków na 365 dni. W założeniu proste: pacjentów z ustawioną farmakoterapią jest wielu – wystarczą badania kontrolne i pacjent nie musi biegać po recepty co kilka miesięcy – każdy zadowolony.
    I tutaj wjeżdża crème de la crème: zasady wyliczeń przy recepcie ważnej 365 dni, kiedy i w jakiej ilości pacjent może wykupić leki. Pojawiły się kalkulatory, algorytmy (swoją drogą każdy kalkulator liczył co innego). Wiem, że przygotowana jest nowelizacja tegoż zapisu, ale co z tego, jak już mamy wypisywane takie recepty i część e-recept będzie trzeba przeliczyć i tak. Ostatnie pytanie zadane przeze mnie dotyczy właśnie tego zapisu.

    Tylko 10% ankietowanych zaznaczyło, że rozumie nowe zasady. Czyli jak? Co 10 pacjent może liczyć na fachową pomoc i rzetelne informacje? Może warto sobie zadać pytanie, że skoro tylko 10% spośród nas, ludzi którzy realizują setki recept codziennie, rozumie jak to ma działać, to jaki odsetek pacjentów to zrozumie?

    Na koniec dodam tylko tyle, że pominęłam masę zgłaszanych błędów, ponieważ inaczej opracowywałabym te wyniki chyba z miesiąc. Nie wykluczam tego w przyszłości, ponieważ postanowiłam nadal te dane gromadzić.
    Tak wygląda codzienność w polskich aptekach – lawirowanie między dobrem pacjenta, a durnymi przepisami, gdzie ważne są  cyferki, kody i inne pierdoły.
    Do tego wieczny strach przed karami oraz wkurzeni pacjenci, bo nie rozumieją co jest grane. Czy nadal będziemy ignorowani tylko dlatego, że apteki nie są państwowe tylko prywatne? Ile jeszcze trzeba, żeby zauważyć, że stanowimy część ochrony zdrowia? Czy warto w takim razie inwestować w kształcenie magistrów farmacji, wznawiać kształcenie techników farmaceutycznych w obliczu w obecnej sytuacji? Ile jeszcze zmian nas czeka? Czy nadal będziemy udawać, że problemów nie ma, bo tak wygodnie?

    Wnioski niech każdy wyciągnie sobie sam.